Hipertensión arterial: comportamiento de su prevalencia y de algunos factores de riesgo
Freddie Hernández Cisneros,1 Andrea M. Mena Lima, 2 Miguel Rivero Sánchez 3 y Aldo Serrano González 2
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar del ISCM de Camagüey.
Especialista en Medicina General Integral. Policlínico Comunitario Docente "Ignacio Agramonte".
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente del ISCM de Camagüey.
RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles con el objetivo de conocer el comportamiento de la prevalencia y de algunos factores de riesgo de la hipertensión arterial en un consultorio del médico de la familia perteneciente al Policlínico Comunitario Docente "Ignacio Agramonte" del municipio Camagüey. El grupo de casos estuvo constituido por los 150 pacientes dispensariza dos con el diagnóstico de hipertensión arterial y el grupo control por igual número de sujetos que no padecían de esta entidad y pertenecientes al mismo consultorio; se les aplicó a todos un modelo de encuesta donde se recogieron una serie de variables seleccionadas, para el posterior procesamiento de los datos de una forma computadorizada. Los resultados más importantes que se obtuvieron fueron: una prevalencia muy por encima de otros estudios realizados en el país, con mayor frecuencia en el sexo masculino, mayores de 35 años de edad y color de la piel mestiza y negra. Los 3 factores de riesgo que mostraron mayor grado de asociación fueron: los antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial, la obesidad y el abuso en la ingestión de sal.
Palabras clave: HIPERTENSION/ epidemiología; FACTORES DE RIESGO; ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES; MEDICOS DE LA FAMILIA; ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS.
INTRODUCCION
La hipertensión arterial (HTA) constituye una enfermedad del sistema cardiovascular frecuente en la población adulta de nuestro país, además se considera un factor de riesgo modificable mayor, y se establece al respecto que es el principal factor de riesgo (FR) después de los 45 años de edad;1,2 es una causa importante de accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia cardíaca (IC), cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia renal y retinopatía,2 y se demuestra que el tratamiento de las formas ligeras de HTA previene la aparición de la CI.3
Se establece que su prevalencia oscila entre el 15 y el 20 % (mayor de 160/95),4 y entre el 28 y el 32 % (mayor de 140/90),5 en la población mayor de 15 años.
La mortalidad por esta afección ha ido disminuyendo en Cuba años tras año, de una tasa de 16,2 por 100 000 habitantes en 1968 a 7,9 por 100 000 habitantes en 1986,6 sin embargo, sigue siendo aquí y en el mundo una de las causas frecuentes de morbilidad, tan es así que actualmente más de 2 millones de cubanos adultos padecen de esta enfermedad.4Freddie Hernández Cisneros,1 Andrea M. Mena Lima, 2 Miguel Rivero Sánchez 3 y Aldo Serrano González 2
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar del ISCM de Camagüey.
Especialista en Medicina General Integral. Policlínico Comunitario Docente "Ignacio Agramonte".
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente del ISCM de Camagüey.
RESUMEN
Se realizó un estudio de casos y controles con el objetivo de conocer el comportamiento de la prevalencia y de algunos factores de riesgo de la hipertensión arterial en un consultorio del médico de la familia perteneciente al Policlínico Comunitario Docente "Ignacio Agramonte" del municipio Camagüey. El grupo de casos estuvo constituido por los 150 pacientes dispensariza dos con el diagnóstico de hipertensión arterial y el grupo control por igual número de sujetos que no padecían de esta entidad y pertenecientes al mismo consultorio; se les aplicó a todos un modelo de encuesta donde se recogieron una serie de variables seleccionadas, para el posterior procesamiento de los datos de una forma computadorizada. Los resultados más importantes que se obtuvieron fueron: una prevalencia muy por encima de otros estudios realizados en el país, con mayor frecuencia en el sexo masculino, mayores de 35 años de edad y color de la piel mestiza y negra. Los 3 factores de riesgo que mostraron mayor grado de asociación fueron: los antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial, la obesidad y el abuso en la ingestión de sal.
Palabras clave: HIPERTENSION/ epidemiología; FACTORES DE RIESGO; ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES; MEDICOS DE LA FAMILIA; ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS.
INTRODUCCION
La hipertensión arterial (HTA) constituye una enfermedad del sistema cardiovascular frecuente en la población adulta de nuestro país, además se considera un factor de riesgo modificable mayor, y se establece al respecto que es el principal factor de riesgo (FR) después de los 45 años de edad;1,2 es una causa importante de accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia cardíaca (IC), cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia renal y retinopatía,2 y se demuestra que el tratamiento de las formas ligeras de HTA previene la aparición de la CI.3
Se establece que su prevalencia oscila entre el 15 y el 20 % (mayor de 160/95),4 y entre el 28 y el 32 % (mayor de 140/90),5 en la población mayor de 15 años.
La mortalidad por esta afección ha ido disminuyendo en Cuba años tras año, de una tasa de 16,2 por 100 000 habitantes en 1968 a 7,9 por 100 000 habitantes en 1986,6 sin embargo, sigue siendo aquí y en el mundo una de las causas frecuentes de morbilidad, tan es así que actualmente más de 2 millones de cubanos adultos padecen de esta enfermedad.4
Revista Cubana de Medicina General Integral
versión On-line ISSN 1561-3038
Rev Cubana Med Gen Integr v.12 n.2 Ciudad de La Habana mar.-abr. 1996
Desde el mes de marzo del 2000, el país se incorporó a un esfuerzo subregional auspiciado por la OPS y los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC, Atlanta, EUA), conocido como la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI). Por medio de este proceso se avanzó en la realización de una encuesta que abarcó a todas las ciudades capitales del Istmo. El propósito fundamental es que estas investigaciones constituyan el punto de partida para la implementación de la vigilancia y el control de las enfermedades crónicas en la región.
El énfasis inicial se circunscribió a la Diabetes mellitus, la hipertensión arterial y los factores de riesgo asociados en personas de 20 años y más, principalmente porque se ha observado que son enfermedades “silenciosas”. Por esta razón, se estima que entre el 30 y el 50% desconoce padecer este tipo de enfermedad y empiezan a manifestar complicaciones crónicas sin tener un diagnóstico de la misma. La presencia de dichas enfermedades constituye un condicionante de la calidad de vida de los individuos, ya que los afecta social y económicamente en forma directa y además tiene repercusiones negativas para la comunidad y el país. Hasta el momento estas enfermedades no se han considerado parte importante de los problemas de salud de los países subdesarrollados y se espera que los resultados de esta Encuesta reflejen la dimensión real del problema para incorporar las prioridades que correspondan en los planes de salud. En Costa Rica, la realización de la encuesta se justificó por el cambio del perfil epidemiológico y por el aumento del número de personas en edad adulta que consultan por hipertensión y diabetes. Con base en los resultados obtenidos, se pretende apoyar la planificación de servicios de salud y aproximar las acciones a los conocimientos, actitudes y practicas de la población. Finalmente es justo reconocer la contribución aportada por las instituciones gubernamentales y los organismos internacionales participantes. Esta se obtuvo gracias a las alianzas estratégicas que tradicionalmente se establecen para este tipo de estudios, ya que a pesar de ser tan útiles, con buena cobertura y calidad de la información, generalmente son escasos los recursos estatales para realizarlos. Objetivos Objetivo general: Conocer la prevalencia de Diabetes mellitus, hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular asociados como dislipidemias, prácticas alimentarias, obesidad, sedentarismo y consumo de tabaco y alcohol en la población adulta del área metropolitana, con el fin de diseñar estrategias de intervención que serán útiles para fines de salud pública. Objetivos específicos
Identificar la prevalencia y distribución de Diabetes mellitus, pre-diabetes e hipertensión arterial.
Determinar la prevalencia y distribución de los factores de riesgo como dislipidemias, prácticas alimentarias, obesidad, sedentarismo y consumo de tabaco y alcohol.
Determinar en la población la distribución de variables socio-demográficas con algunas prácticas de prevención y manejo de la Diabetes mellitus, hipertensión arterial y factores de riesgo como dislipidemias, prácticas alimentarias, obesidad, sedentarismo y consumo de tabaco y alcohol.
Última actualización elRegional Office for the Americas of the World Health Organization
525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037, United States of America
Tel.: +1 (202) 974-3000 Fax: +1 (202) 974-3663 Lunes 28 de Junio de 2010 05:52
domingo, 29 de septiembre de 2013
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos jóvenes
Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública por su alta prevalencia y porque constituyen la principal causa de muerte de la población adulta en la mayoría de los países1. En los países en vías de desarrollo se espera que su frecuencia siga aumentando porque han ocurrido cambios económicos y demográficos que estarían contribuyendo al incremento de los factores de riesgo2,3. En Chile, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, con tasas de alrededor de 28%4. A pesar que no se aprecia un significativo aumento de su frecuencia, se ha observado que los factores de riesgo estarían presentes cada vez a edades más tempranas. Es así como se ha informado un incremento de la prevalencia de obesidad y sus factores condicionantes, de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo5,6. La cuantificación de los factores de riesgo en una población de adultos jóvenes adquiere especial relevancia, porque permite identificar su vulnerabilidad y contribuye a focalizar las estrategias de prevención al constituir un grupo más susceptible de cambiar conductas y establecer hábitos de vida más saludable que permitan retrasar o minimizar la aparición de enfermedades crónicas en años posteriores. Desafortunadamente existe poca información con base poblacional en este grupo de edad. Además de las condiciones de riesgo tradicionalmente asociadas a las enfermedades cardiovasculares, se ha recomendado, recientemente, incorporar también al síndrome metabólico, como factor de riesgo independiente de estas patologías debido a que existen fuertes evidencias para señalar a la resistencia insulínica, como su principal causa7. Al momento no existe información nacional a nivel poblacional acerca de la prevalencia del "síndrome metabólico" como tampoco de la "resistencia insulínica". El objetivo de este trabajo fue analizar los factores de riesgo cardiovascular que afectan a adultos jóvenes, información que pretende entregar antecedentes para fortalecer programas de promoción de salud.
Material y Método
La información que se presenta en este trabajo corresponde a un proyecto en ejecución más amplio, cuyo objetivo es estudiar la asociación entre crecimiento intrauterino y factores de riesgo de patología cardiovascular en el adulto. El universo del estudio estuvo constituido por 3.096 nacidos vivos en la Maternidad del Hospital de Limache entre 1974 y 1978. Para la selección de la muestra se realizó un muestreo aleatorio del listado de nacimientos, con un criterio padronizado de reemplazo en caso que el sorteado no fuera ubicado o hubiera algún factor que impidiera incluirlo en el estudio (ej: fallecidos, detenidos, vivir en el extranjero o en otra región del país, enfermedad invalidante, etc). Por lo tanto, los resultados que se presentan en esta oportunidad corresponden a 850 personas encuestadas (datos socioeconómicos y procedimientos que no requirieron extracción de sangre) y 806 sometidas a exámenes de laboratorio. Los 46 que se negaron a la extracción de una muestra de sangre no diferían en promedio del resto en cuanto a su condición socioeconómica, presión arterial e índice de masa corporal. Se debe mencionar que con este tamaño de muestra es posible detectar los factores de riesgo previstos, considerando un nivel de precisión de la medida de tendencia central de 3% para las encuestas y de 4% para los exámenes de laboratorio. La fase de recolección de la información se realizó entre los años 2000 y 2002. El proceso de selección consistió inicialmente en la identificación del nombre de la madre y fecha de nacimiento de la persona, posteriormente a través del Servicio de Registro Civil se obtuvo el nombre de los inscritos durante esos años. Con esta información, más la proporcionada por el Registro Electoral y Servicio Social de la Municipalidad de Olmué y Limache se obtuvo el actual domicilio de las personas seleccionadas. A cada participante se le citó al Hospital de Limache, Consultorio de Olmué o a las postas rurales de la localidad donde se aplicó la encuesta (para conocer información socioeconómica, demográfica y hábitos personales), se midió la presión arterial, peso y estatura y se tomó una muestra de sangre (con un ayuno de 12 h), previa firma de un consentimiento informado. Este estudio cumplió con las normas éticas exigidas internacionalmente para estudios en humanos y contó con la aprobación del respectivo comité de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. La presión arterial, el peso y talla se midieron por enfermeras universitarias, periódicamente supervisadas para minimizar la variabilidad entre observadores y vigilar la precisión y exactitud de las medidas, de acuerdo a recomendaciones internacionales8. En las mediciones antropométricas se utilizó una balanza calibrada periódicamente y un antropómetro que tenía una precisión de 1 mm. Las mediciones se realizaron sin zapatos con ropa mínima y al peso registrado se descontó en forma uniforme el peso promedio de la ropa. La presión arterial fue tomada tres veces, de acuerdo a la forma en que se han realizado estudios epidemiológicos de esta magnitud poblacional9,10, con un esfigmomanómetro automático marca Omron modelo 740, considerando la media de tres lecturas tomadas con un intervalo de 10 min entre ellas. Las muestras de sangre fueron procesadas en el Hospital de Limache para su posterior análisis en el Laboratorio de Nutrición de la Pontificia Universidad Católica de Chile. En la muestra se determinó colesterol total (C-total), colesterol HDL (C-HDL), triglicéridos séricos (TGS), glicemia e insulina plasmática y se calculó el colesterol LDL (C-LDL por la fórmula de Friedewald) y el valor de HOMAIR (homeostasis model assessment insulin resistance) que es un modelo de análisis matemático de la relación entre glicemia e insulina en ayunas, que se estima según la fórmula de Mattheus y cols. HOMAIR = Insulina uUd/ml x Glucosa mmol/L /22.5. La glicemia se determinó mediante método enzimático colorimétrico (GOD/PAP method, human diagnostica, Alemania). La insulina plasmática mediante radioinmuno análisis (Insulin kit, DPC, Los Angeles, EEUU). El C-total con el método enzimático colorimétrico (Gesellschaft für biochemica und diagnostica mbh Alemania), el C-HDL por precipitación según técnica de Seigler y Wu y los triglicéridos séricos según método enzimático con factor clarificante. HUMAN (Gesellschaft für biochemica und diagnostica mbh Alemania). Los criterios utilizados para definir los niveles de corte de los factores de riesgo fueron los siguientes:
Tabaquismo: Se definió como tal si la persona encuestada fumaba en el mes previo a la entrevista. Hipertensión: Presión arterial sistólica superior a 140 mm de Hg o diastólica superior a 90, o si estaban con tratamiento hipotensor, en acuerdo a lo sugerido por el Comité Internacional de Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada11. Se definió como bebedor excesivo si la persona ingería más de 31,1 g de alcohol al día de acuerdo a los puntos de corte propuestos por Dawson y revisados por Dufour12 y con actividad física insuficiente aquellos que tuvieran un gasto inferior a 600 MET-min/semana según la versión corta del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ)13. Obesidad: Se definió con un índice de masa corporal
La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular inicia en la infancia
las enfermedades cardiovasculares ocupan la tercera causa de muerte en los pacientes menores de 15 años. Las cardiopatías congénitas tienen una contribución significativa para esta estadística, pero cada día más, un estilo de vida poco saludable (mala alimentación, tabaquismo y falta de ejercicio) son responsables de un incremento alarmante de problemas cardiovasculares en la infancia y adolescencia.
La enfermedad coronaria es la primera causa de mortalidad en diferentes países del mundo, incluyendo México. Es responsable de un millón de fallecimientos anuales. Desde 1980 las enfermedades del corazón, constituyen la primera causa de mortalidad general en México, llegando a 68,677 decesos en 1998, lo que representa el 15.4% de todas las defunciones; más de la mitad de estos casos (62.4%) correspondieron a cardiopatía isquémica.1
En las últimas dos décadas se han determinado factores de riesgo que aceleran el proceso de ateroesclerosis en el adulto. Existen datos que demuestran que la ateroesclerosis se inicia en la infancia y se desarrolla en forma silenciosa por décadas antes de que ocurran eventos clínicos como el infarto al miocardio o enfermedad vascular cerebral.2–4 Se ha demostrado que los factores de riesgo que se presentan en la infancia son predictivos de riesgo en el adulto y que la exposición a factores de riesgo cardiovascular en etapas tempranas de la vida pueden producir cambios en las arterias que contribuyan al desarrollo de ateroesclerosis,5,6 por lo que es importante promocionar un estilo de vida saludable en esta etapa para prevenir la enfermedad cardiovascular del adulto.
El objetivo es dar estrategias que promuevan la salud cardiovascular y que puedan ser integradas al cuidado pediátrico en áreas como la actividad física, obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo.
La obesidad se considera actualmente un problema de salud a nivel mundial. Datos recientes señalan un incremento dramático de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes.7,8 En los Estados Unidos de Norteamérica el 33% de los adultos son obesos, y de 1976 a la fecha la obesidad en la niñez se ha incrementado del 20 al 27%, pero específicamente en la edad entre 6 y 11 años, el sobrepeso aumenta hasta 54%.9 En México existe una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad; en adultos se calcula que el 23% son obesos y 38.4% tienen sobrepeso y en los niños en edad escolar la prevalencia es del 19.5%, uno de cada cinco niños padece de sobrepeso u obesidad.10,11
A pesar de que la obesidad no se considera como una enfermedad por sí misma, su importancia radica en que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles que son causa importante de morbilidad y mortalidad, lo que representa un costo elevado para la sociedad. Entre estas enfermedades se encuentran la hipertensión arterial, perfiles de lípidos adversos, diabetes tipo II y lesiones ateroescleróticas tempranas, así como morbilidad asociada a obesidad en el adulto.12 Se conoce que el 50% de los niños que tiene sobrepeso también tendrán sobrepeso en la edad adulta, si la obesidad se presenta en niños entre 10 y 18 años el riesgo aumenta hasta el 80%.
Esencialmente todos los niños, los adolescentes y sus familias se ven beneficiados de consejos para prevenir el exceso de peso y la obesidad. El asesoramiento debe incluir estrategias de cómo tener una dieta saludable y más actividad física. En un mundo con nutrición ideal, la dieta recomendada para los niños debería promover la salud, apoyar el crecimiento y prever riesgos de enfermar. El total de ingesta de grasas debería contribuir a la formación de ácidos grasos esenciales, vitaminas liposolubles y a la producción de energía necesaria para apoyar el crecimiento sostenido, pero no con exceso de colesterol, grasas saturadas y ácidos grasos que eleven lipoproteínas de baja densidad y colesterol. Datos aportados por la Encuesta Nacional de Nutrición en 199913mostraron que el patrón de consumo de la población mexicana se caracteriza por una abundante ingesta de alimentos de origen animal, con alta proporción de lípidos y con una carga excesiva de energía, poca ingesta de verduras dietéticas, frutas y fibras. Llama la atención el alto consumo de colesterol en todos los estratos socioeconómicos.
El aumento progresivo de tejido adiposo en los niños está relacionado con una disminución de la actividad física, más que a un incremento en la energía de ingestión. El sedentarismo, asociado la mayoría de las veces a tiempos prolongados viendo televisión, conlleva a una disminución de gasto energético. Se ha observado que los niños pasan más tiempo viendo televisión que haciendo las tareas, esto aunado al uso de computadoras y videojuegos. Esta tendencia de los niños hacia la inactividad física se encuentra relacionada con el proceso de urbanización, ya que presentan menos posibilidades de desarrollar actividades al aire libre por razones de espacio físico, tránsito, tiempo que se gasta en desplazarse de un lugar a otro, contaminación, y en ocasiones inseguridad.
El incremento de la actividad física se ha asociado con incremento de la expectativa de vida y disminución del riesgo cardiovascular.14,15 Los programas de actividad física deben ser adecuados para cada niño, dependiendo de su edad, sexo, nivel de madurez sexual y capacidades físicas e intelectuales. Se deben promover actividades diarias como caminar, andar en bicicleta, usar las escaleras y los gimnasios de las escuelas, limitar el tiempo para ver televisión o usar computadoras o videojuegos, promover el juego en equipo y el ejercicio escolar a un mínimo de media hora de ejercicio intenso diario en niños mayores de 2 años, además de tomar tiempo para actividades familiares recreativas. Un ejercicio regular disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, incrementa el gasto de energía lo que ayuda al control de peso y da una sensación de bienestar general disminuyendo el estrés. La importancia de fomentar el ejercicio físico y las actividades deportivas durante la infancia radica en que es en esta etapa en la que se pautan los comportamientos y actitudes saludables de los individuos.
Otros factores de riesgo cardiovascular y que también están asociados a obesidad son la hipertensión arterial y las hiperlipidemias.
La presión arterial elevada acelera el desarrollo de enfermedad coronaria y contribuye en forma significativa a la patogénesis de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y renal. Además los niños con hipertensión sistémica y obesidad tienen mayor riesgo de hipertrofia ventricular izquierda;16 se cree que la presencia de esta última en edades tempranas puede incrementar el riesgo de complicaciones cardiovasculares en edades posteriores. La hipertensión no causa síntomas, por lo que debe detectarse durante el control pediátrico con la medición de la presión arterial rutinaria en sujetos mayores de 3 años, para identificar los pacientes en riesgo.17,18 Un consejo, que es prudente dar, es el insistir en el uso moderado de la sal en la dieta del niño. Por lo general los niños consumen mucho más sal de la requerida, lo que favorece el desarrollo de hipertensión arterial en individuos sensibles a la sal.
Por otro lado, se ha demostrado que niveles altos de colesterol en niños y adolescentes incrementan las lesiones ateroescleróticas en arterias coronarias y otras arterias3,4 Debido a que el proceso ateroesclerótico antecede a las manifestaciones clínicas por años se debe realizar detección oportuna para disminuir los riesgos en el adulto. Se recomienda como estrategias generales el mantener niveles adecuados de cifras de colesterol en la infancia además de estrategias individuales para identificar a los niños con riesgo alto de enfermedad cardiovascular y cifras altas de colesterol.19 En niños con alto riesgo, se recomiendan estrategias específicas sobre todo cuando se presentan antecedentes familiares, como enfermedad cardiovascular en familiares menores de 55 años, o como padres, abuelos y tíos con historia familiar de hipercolesterolemia y niños con otros factores de riesgo cardiovascular. Los niveles aceptables de colesterol total y LDL para niños entre 2 a 19 años son < 170 mg/dL y < 110 mg/dL respectivamente, niveles limítrofes de 170–199 mg/dL y 110–129 mg/dL y niveles altos > 200 mg/dL y> 130 mg/dL de LDL. Se deberán realizar dos determinaciones antes de tomar decisiones.20
Se han correlacionado los niveles bajos de HDL con enfermedad cardiovascular en el adulto. Los niveles de HDL < 35 mg/dL también son factor de riesgo en la infancia. Aún no se conoce la relación de triglicéridos elevados en niños con enfermedad cardiovascular del adulto, sin embargo niveles de triglicéridos > 200 mg/dL se asocian a obesidad que responde a manejo con dieta con disminución de consumo de azúcares simples, grasas e incremento de ácidos grasos omega–3. Cuando existen niveles de triglicéridos > 500 mg/dL sugieren alteraciones genéticas del metabolismo de triglicéridos. En general en todos los niños con niveles de LDL >130 mg/ dL se debe dar seguimiento.19
El tabaquismo contribuye al desarrollo de arteroesclerosis por la actividad de la nicotina y el monóxido de carbono. Es el mayor problema de salud en la actualidad, causante de un número significativo de muertes. Se ha reportado, en el ámbito mundial, que alrededor del 60% de fumadores ha empezado el consumo de tabaco desde los 13 años, y más del 90% antes de los 20. Los últimos estudios realizados en nuestro país señalan que el 27.7% de la población entre 12 y 65 años es fumadora, esto es casi 3 de cada 10 mexicanos.21 El grupo de edad con mayor prevalencia de tabaquismo es el de 18 a 29 años. Alrededor de un 10% de los adolescentes de la población general es fumador, en una relación de 3 varones por cada mujer.22,23 Por esta razón se requiere de un programa de prevención efectivo que involucre a pediatras, padres de familia y autoridades ya que es el único factor de riesgo cardiovascular evitable.24–26 En los lactantes y preescolares la intervención es en los padres o familiares que fuman en el hogar. En los escolares es importante prevenir el contacto con el cigarro <<la experiencia de fumar>>, sobre todo en los niños que terminan la educación primaria, se deberá reforzar además la información acerca de los efectos negativos del cigarro. Es en la adolescencia cuando existe el mayor riesgo de iniciar con el hábito del tabaco a pesar de que reconocen los efectos nocivos del cigarro, sin embargo los visualizan como algo remoto e irrelevante, por lo que los métodos de prevención deben mostrar más las consecuencias inmediatas como tener mal aliento, oler a cigarro, los efectos de la nicotina en los dedos y dientes, en el corazón con el incremento de la frecuencia cardíaca y presión arterial aun si es un solo cigarro y que esto se repetirá con cada cigarro.27 Se hace necesario establecer una estrategia integral que incluya: investigación, prevención, legislación, educación, tratamiento y rehabilitación.28 Se debe crear conciencia en los niños y adolescentes para que en etapas futuras mantengan un corazón saludable y así una mejor calidad de vida. Se deben evitar los estilos de vida nocivos, enseñándoles a mantener una dieta saludable, promover el ejercicio y evitar el consumo de tabaco.
ROTURA DE ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LITERATURA
caso clinico
Hombre de 76 años, hipertenso, tabáquico y portador de arritmia completa por fibrilación auricular en tratamiento. Consulta por cuadro de dolor abdominal difuso de siete horas de evolución, de aparición súbita, no irradiado, asociado a náuseas, sin vómitos, diarrea, lipotimia ni pérdida de conciencia. Ingresa consciente, hipotenso, mal perfundido, con abdomen sensible, escasa resistencia muscular y pulsos femorales ausentes, sin soplos ni masas palpables. La tomografía computada (TC) evidencia aneurisma de aorta abdominal de 9 x 8 cm, en diámetros PA y transversal, con deformidad de la pared posterior de la aorta que se asocia a gran hematoma intramural pósterolateral derecho, con presencia de contraste en su interior y gran hematoma retroperitoneal izquierdo de al menos 10 x 8 cm, con signos de extravasación activa (Figuras 1, 2, 3), que se extiende hacia caudal hasta la fosa ilíaca izquierda y la región inguinal ipsilateral, rodeando los vasos ilíacos externos del mismo lado (Figura 4). También se observa hematoma retro-peritoneal en flanco y fosa ilíaca derechos, de 7 x 3 cm, un hemoperitoneo leve presente en el fondo de saco y compresión significativa de la vena cava inferior por efecto de masa del aneurisma aórtico, la que presenta un aspecto laminar (Figura 5), con densidad similar a la aorta, compatible con fístula aorto cava (Figura 6). Se somete a cirugía de urgencia, donde se constatan los hallazgos descritos y se realiza un by pass aorto bi-ilíaco con prótesis Dracon Intergard 24 x 12 cm, por vía clásica.
Figura 1. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase arterial, donde se observa AAA de 9 x 8 cm, asociado a gran hematoma retroperitoneal izquierdo con signos de extravasación activa en su porción pósterolateral. Se observa además contraste en pared pósterolateral derecha y compresión de vena cava inferior, la que adquiere aspecto filiforme.
Figura 2. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase arterial, más caudal al corte anterior. Se visualiza AAA con gran hematoma retroperitoneal izquierdo y extravasación activa, que se extiende hacia la región retroperitoneal pósterolateral izquierda. Se observa también gran hematoma en pared pósterolateral derecha de la aorta, con contraste en su interior.
Figura 3. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase porto-venosa. Se visualiza AAA con progresión de extravasación activa y mayor cantidad de contraste en el espesor del hematoma retroperitoneal izquierdo.
Figura 4. Corte axial de TC abdomino-pélvica con contraste en fase porto-venosa, en que se visualiza extravasación que alcanza y rodea vasos ilíacos externos izquierdos.
Figura 5. Corte coronal de TC con contraste endovenoso en fase arterial, en que se observa AAA con efecto de masa sobre vena cava inferior. Contraste de similar densidad en vena cava inferior y aorta hace sospechar la presencia de fístula aorto-cava. Se observa también gran hematoma para-aórtico izquierdo.
Figura 6. Corte coronal de TC con contraste endovenoso en fase arterial en que se constata presencia de fístula aorto-cava a nivel de la confluencia de venas ilíacas comunes.
Evoluciona en UCI con shock mixto cardiogénico/hipovolémico, necesidad de múltiples transfusiones, infección de herida operatoria, insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis, necrosis de colon (Figura 7) que se somete a proctocolectomía, ventilación mecánica prolon-gada, colecciones retroperitoneales múltiples, trombosis aorto-ilíaca izquierda e infarto miocárdico, manteniéndose estable. Es dado de alta 13 semanas después de su ingreso.
Figura 7. Corte axial de TC abdomino-pélvica con contraste en fase porto-venosa, donde se observa distensión de asas de colon sigmoides y ausencia de impregnación de su pared por el contraste endovenoso, signos compatibles con isquemia severa.
Figura 8.Reconstrucción tridimensional en volumen rendering, con visión frontal de aneurisma de aorta abdominal. Se visualiza contraste en el interior de la pared pósterolateral derecha de la aorta y efecto de masa sobre la vena cava inferior.
Discusión
Con respecto al diagnóstico del AAA, la sensibilidad de la palpación alcanza a 29% para AAA de 3 a 4 cm, aumentando con el incremento en el diámetro hasta 76% para AAA mayores de 5 cm(2).
En radiografía de abdomen simple se sospe-cha este diagnóstico al observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada(9).
La ultrasonografía tiene aceptable sensibilidad y especificidad, identifica diámetros, trombos murales y disección arterial pero su sensibilidad disminuye en pacientes obesos y con distensión abdominal. Por costo, acceso, sensibilidad y falta de radiación es el método inicial de screening y estudio para AAA(9,13). Sin embargo, la identificación del origen de las arterias renales, y compromiso de arterias ilíacas puede ser deficiente(9).
Si el paciente se encuentra estable, la TC tiene mejor rendimiento para la evaluación del abdomen en el contexto de dolor abdominal en estudio en adultos, permite mejor definición de la forma y extensión de la lesión y aporta mayor detalle en aneurismas de aorta a nivel suprarrenal(14). Tiene el inconveniente del uso de contraste endovenoso (paciente estable con diagnóstico incierto) y costo(14). Se debe considerar además que con respecto a la medición por ultrasonografía, la TC obtiene una imagen que puede ser mayor hasta en 9 mm(14). El Angio TAC y reconstrucción 3D logra adecuada descripción de arterias renales, mesentéricas e ilíacas(14) y es parte importante en la evaluación preoperatoria.
La resonancia magnética (RM) es una alternativa útil a la TC en pacientes en los que está contraindicado el uso de medio de contraste, con el inconveniente de un mayor costo y tiempo de examen, que por lo general supera los 30 minutos(14).
Dependiendo del diámetro y estado del aneurisma, el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento médico y seguimiento, ya sea ultrasonográfico o por TC, es una opción en vez de la cirugía en pacientes asintomáticos para aneurismas de diámetro mediano, entre 4.0 a 5.5 cm(13,15).
En términos generales, la cirugía se realiza en forma electiva cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, se hace sintomático con diámetros menores, se complica o crece más de 0.5 cm en 6 meses(13,15). En mujeres, hay autores que recomiendan la cirugía electiva en diámetros menores, alrededor de 4.5 - 5.0 cm(14).
Una vez decidida la cirugía para el aneurisma, la alternativa es la instalación de prótesis aórticas por cirugía abierta convencional o por vía endovascular.
Otra forma de presentación, la más temida, es la rotura que se asocia con incremento notorio en la mortalidad. La rotura del aneurisma aórtico abdominal (RAAA) es parte de la historia natural del aneurisma no tratado(10). Sus síntomas plantean diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal agudo: cólico renal, pancreatitis, diverticulitis, isquemia miocárdica de pared inferior, isquemia mesentérica y patología biliar, entre otras(9). La evolución clínica lleva a una rápida inestabilidad hemodinámica que progresa hasta la muerte o a estabilidad hemodinámica temporal, en el caso de un aneurisma contenido(9).
En la mayoría de los casos, la RAAA se produce predominantemente hacia el retroperitoneo, lo que aparece descrito en el 71% de los casos en una serie de 406 pacientes con RAAA, seguido por rotura intraperitoneal (25%), y con menos frecuencia hacia otros órganos: fístula aortocava (3.5%) o fístula aorto entérica en 0.98% de la misma serie(11).
La TC, en especial con múltiples detectores, permite en forma rápida y con alto rendimiento la evaluación de un AAA complicado. Cuando hay sospecha de RAAA, no es necesario el uso de contraste endovenoso. Los signos que identifican la rotura aneurismática incluyen: el signo de la crescente hiperdensa que se visualiza como un aumento de densidad en la pared de la arteria compatible con un hematoma intramural agudo, el signo de la tangente que se evidencia como placas lineales ateromatosas que pierden la circunferencia arterial al romperse la pared, presencia de bordes aórticos irregulares, el llamado «draping» de aorta que implica un recubrimiento del cuerpo vertebral por la pared deformada de la arteria rota y, más tardíamente hematoma retroperitoneal y extrava-sación activa(12). Estos signos son indicativos de rotura (actual o inminente), por lo que la conducta es quirúrgica.
En caso de RAAA con paciente inestable, la ultrasonografía puede ser el único método disponible para su valuación.
Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta 0.4 cm al año(5,6,15) y que la probabilidad de rotura aumenta con el incremento del diámetro. El riesgo estimado de rotura a 3 años de un AAA es de 28% para diámetros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando el diámetro es mayor a 6 cm(16,17).
En EE.UU., hay 9.000 muertes anuales secundarias a complicación de AAA(18). Como ya se mencionó, una de las complicaciones más frecuentes y temidas es la RAAA. Sólo 25% de RAAA alcanzan a llegar al hospital(18). La cirugía de urgencia clásica tiene una mortalidad que varía entre 24 y 90% en estos casos, dependiendo del centro de atención y población tratada(18); Kramer y colaboradores reportan un 28.6%(19).
Por otro lado, la mortalidad de la cirugía electiva abierta convencional se describe desde 0.72% en la experiencia de 20 años de nuestro centro, publicada por Valdés y colaboradores(20) hasta 5% en otros centros especializados(10). Por lo anterior, la cirugía electiva es el tratamiento de elección de AAA.
El tratamiento endovascular del AAA de forma electiva es efectivo, con menor morbimortalidad a corto y mediano plazo en comparación con la cirugía electiva convencional. Sin embargo, aunque reportes a 5 años resultan promisorios(14), su comportamiento a más largo plazo no está del todo definido(10).
El tratamiento endovascular de urgencia se ha comunicado como promisorio pero los reportes incluyen pocos pacientes y relatan considerables complicaciones, secundarias al procedimiento(13). Es necesario además contar previamente con una adecuada evaluación anatómica del aneurisma, lo que en pacientes inestables resulta complejo(10).
Las complicaciones post quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por RAAA son altas, alcanzando hasta 56% de los casos de pacientes que sobreviven la cirugía(10). Las com-plicaciones más frecuentes incluyen la insuficiencia renal, patología respiratoria y falla multiorgánica, reportada en 28%, 27% y 16% de los casos respectivamente(10). En esta misma serie, se reporta necrosis de colon hasta en 1.7% de los casos y tres o más complicaciones postquirúrgicas en 17%(10). Por lo tanto, resulta fundamental tratar a tiempo a estos pacientes.
