ROTURA DE ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LITERATURA
caso clinico
Hombre de 76 años, hipertenso, tabáquico y portador de arritmia completa por fibrilación auricular en tratamiento. Consulta por cuadro de dolor abdominal difuso de siete horas de evolución, de aparición súbita, no irradiado, asociado a náuseas, sin vómitos, diarrea, lipotimia ni pérdida de conciencia. Ingresa consciente, hipotenso, mal perfundido, con abdomen sensible, escasa resistencia muscular y pulsos femorales ausentes, sin soplos ni masas palpables. La tomografía computada (TC) evidencia aneurisma de aorta abdominal de 9 x 8 cm, en diámetros PA y transversal, con deformidad de la pared posterior de la aorta que se asocia a gran hematoma intramural pósterolateral derecho, con presencia de contraste en su interior y gran hematoma retroperitoneal izquierdo de al menos 10 x 8 cm, con signos de extravasación activa (Figuras 1, 2, 3), que se extiende hacia caudal hasta la fosa ilíaca izquierda y la región inguinal ipsilateral, rodeando los vasos ilíacos externos del mismo lado (Figura 4). También se observa hematoma retro-peritoneal en flanco y fosa ilíaca derechos, de 7 x 3 cm, un hemoperitoneo leve presente en el fondo de saco y compresión significativa de la vena cava inferior por efecto de masa del aneurisma aórtico, la que presenta un aspecto laminar (Figura 5), con densidad similar a la aorta, compatible con fístula aorto cava (Figura 6). Se somete a cirugía de urgencia, donde se constatan los hallazgos descritos y se realiza un by pass aorto bi-ilíaco con prótesis Dracon Intergard 24 x 12 cm, por vía clásica.
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| Figura 1. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase arterial, donde se observa AAA de 9 x 8 cm, asociado a gran hematoma retroperitoneal izquierdo con signos de extravasación activa en su porción pósterolateral. Se observa además contraste en pared pósterolateral derecha y compresión de vena cava inferior, la que adquiere aspecto filiforme. | Figura 2. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase arterial, más caudal al corte anterior. Se visualiza AAA con gran hematoma retroperitoneal izquierdo y extravasación activa, que se extiende hacia la región retroperitoneal pósterolateral izquierda. Se observa también gran hematoma en pared pósterolateral derecha de la aorta, con contraste en su interior. |
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| Figura 3. Corte axial de TC abdominal con contraste en fase porto-venosa. Se visualiza AAA con progresión de extravasación activa y mayor cantidad de contraste en el espesor del hematoma retroperitoneal izquierdo. | Figura 4. Corte axial de TC abdomino-pélvica con contraste en fase porto-venosa, en que se visualiza extravasación que alcanza y rodea vasos ilíacos externos izquierdos. |
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| Figura 5. Corte coronal de TC con contraste endovenoso en fase arterial, en que se observa AAA con efecto de masa sobre vena cava inferior. Contraste de similar densidad en vena cava inferior y aorta hace sospechar la presencia de fístula aorto-cava. Se observa también gran hematoma para-aórtico izquierdo. | Figura 6. Corte coronal de TC con contraste endovenoso en fase arterial en que se constata presencia de fístula aorto-cava a nivel de la confluencia de venas ilíacas comunes. |
Evoluciona en UCI con shock mixto cardiogénico/hipovolémico, necesidad de múltiples transfusiones, infección de herida operatoria, insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis, necrosis de colon (Figura 7) que se somete a proctocolectomía, ventilación mecánica prolon-gada, colecciones retroperitoneales múltiples, trombosis aorto-ilíaca izquierda e infarto miocárdico, manteniéndose estable. Es dado de alta 13 semanas después de su ingreso.
 | Figura 7. Corte axial de TC abdomino-pélvica con contraste en fase porto-venosa, donde se observa distensión de asas de colon sigmoides y ausencia de impregnación de su pared por el contraste endovenoso, signos compatibles con isquemia severa. |
 | Figura 8. Reconstrucción tridimensional en volumen rendering, con visión frontal de aneurisma de aorta abdominal. Se visualiza contraste en el interior de la pared pósterolateral derecha de la aorta y efecto de masa sobre la vena cava inferior. |
Discusión
Con respecto al diagnóstico del AAA, la sensibilidad de la palpación alcanza a 29% para AAA de 3 a 4 cm, aumentando con el incremento en el diámetro hasta 76% para AAA mayores de 5 cm(2).
En radiografía de abdomen simple se sospe-cha este diagnóstico al observar calcificaciones en relación a la aorta dilatada(9).
La ultrasonografía tiene aceptable sensibilidad y especificidad, identifica diámetros, trombos murales y disección arterial pero su sensibilidad disminuye en pacientes obesos y con distensión abdominal. Por costo, acceso, sensibilidad y falta de radiación es el método inicial de screening y estudio para AAA(9,13). Sin embargo, la identificación del origen de las arterias renales, y compromiso de arterias ilíacas puede ser deficiente(9).
Si el paciente se encuentra estable, la TC tiene mejor rendimiento para la evaluación del abdomen en el contexto de dolor abdominal en estudio en adultos, permite mejor definición de la forma y extensión de la lesión y aporta mayor detalle en aneurismas de aorta a nivel suprarrenal(14). Tiene el inconveniente del uso de contraste endovenoso (paciente estable con diagnóstico incierto) y costo(14). Se debe considerar además que con respecto a la medición por ultrasonografía, la TC obtiene una imagen que puede ser mayor hasta en 9 mm(14). El Angio TAC y reconstrucción 3D logra adecuada descripción de arterias renales, mesentéricas e ilíacas(14) y es parte importante en la evaluación preoperatoria.
La resonancia magnética (RM) es una alternativa útil a la TC en pacientes en los que está contraindicado el uso de medio de contraste, con el inconveniente de un mayor costo y tiempo de examen, que por lo general supera los 30 minutos(14).
Dependiendo del diámetro y estado del aneurisma, el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento médico y seguimiento, ya sea ultrasonográfico o por TC, es una opción en vez de la cirugía en pacientes asintomáticos para aneurismas de diámetro mediano, entre 4.0 a 5.5 cm(13,15).
En términos generales, la cirugía se realiza en forma electiva cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, se hace sintomático con diámetros menores, se complica o crece más de 0.5 cm en 6 meses(13,15). En mujeres, hay autores que recomiendan la cirugía electiva en diámetros menores, alrededor de 4.5 - 5.0 cm(14).
Una vez decidida la cirugía para el aneurisma, la alternativa es la instalación de prótesis aórticas por cirugía abierta convencional o por vía endovascular.
Otra forma de presentación, la más temida, es la rotura que se asocia con incremento notorio en la mortalidad. La rotura del aneurisma aórtico abdominal (RAAA) es parte de la historia natural del aneurisma no tratado(10). Sus síntomas plantean diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal agudo: cólico renal, pancreatitis, diverticulitis, isquemia miocárdica de pared inferior, isquemia mesentérica y patología biliar, entre otras(9). La evolución clínica lleva a una rápida inestabilidad hemodinámica que progresa hasta la muerte o a estabilidad hemodinámica temporal, en el caso de un aneurisma contenido(9).
En la mayoría de los casos, la RAAA se produce predominantemente hacia el retroperitoneo, lo que aparece descrito en el 71% de los casos en una serie de 406 pacientes con RAAA, seguido por rotura intraperitoneal (25%), y con menos frecuencia hacia otros órganos: fístula aortocava (3.5%) o fístula aorto entérica en 0.98% de la misma serie(11).
La TC, en especial con múltiples detectores, permite en forma rápida y con alto rendimiento la evaluación de un AAA complicado. Cuando hay sospecha de RAAA, no es necesario el uso de contraste endovenoso. Los signos que identifican la rotura aneurismática incluyen: el signo de la crescente hiperdensa que se visualiza como un aumento de densidad en la pared de la arteria compatible con un hematoma intramural agudo, el signo de la tangente que se evidencia como placas lineales ateromatosas que pierden la circunferencia arterial al romperse la pared, presencia de bordes aórticos irregulares, el llamado «draping» de aorta que implica un recubrimiento del cuerpo vertebral por la pared deformada de la arteria rota y, más tardíamente hematoma retroperitoneal y extrava-sación activa(12). Estos signos son indicativos de rotura (actual o inminente), por lo que la conducta es quirúrgica.
En caso de RAAA con paciente inestable, la ultrasonografía puede ser el único método disponible para su valuación.
Se estima que el crecimiento natural del AAA es de hasta 0.4 cm al año(5,6,15) y que la probabilidad de rotura aumenta con el incremento del diámetro. El riesgo estimado de rotura a 3 años de un AAA es de 28% para diámetros entre 5 y 6 cm, aumentando a 41% cuando el diámetro es mayor a 6 cm(16,17).
En EE.UU., hay 9.000 muertes anuales secundarias a complicación de AAA(18). Como ya se mencionó, una de las complicaciones más frecuentes y temidas es la RAAA. Sólo 25% de RAAA alcanzan a llegar al hospital(18). La cirugía de urgencia clásica tiene una mortalidad que varía entre 24 y 90% en estos casos, dependiendo del centro de atención y población tratada(18); Kramer y colaboradores reportan un 28.6%(19).
Por otro lado, la mortalidad de la cirugía electiva abierta convencional se describe desde 0.72% en la experiencia de 20 años de nuestro centro, publicada por Valdés y colaboradores(20) hasta 5% en otros centros especializados(10). Por lo anterior, la cirugía electiva es el tratamiento de elección de AAA.
El tratamiento endovascular del AAA de forma electiva es efectivo, con menor morbimortalidad a corto y mediano plazo en comparación con la cirugía electiva convencional. Sin embargo, aunque reportes a 5 años resultan promisorios(14), su comportamiento a más largo plazo no está del todo definido(10).
El tratamiento endovascular de urgencia se ha comunicado como promisorio pero los reportes incluyen pocos pacientes y relatan considerables complicaciones, secundarias al procedimiento(13). Es necesario además contar previamente con una adecuada evaluación anatómica del aneurisma, lo que en pacientes inestables resulta complejo(10).
Las complicaciones post quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por RAAA son altas, alcanzando hasta 56% de los casos de pacientes que sobreviven la cirugía(10). Las com-plicaciones más frecuentes incluyen la insuficiencia renal, patología respiratoria y falla multiorgánica, reportada en 28%, 27% y 16% de los casos respectivamente(10). En esta misma serie, se reporta necrosis de colon hasta en 1.7% de los casos y tres o más complicaciones postquirúrgicas en 17%(10). Por lo tanto, resulta fundamental tratar a tiempo a estos pacientes.
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